Imię i nazwisko / name and surname
Ukończony kierunek / graduated from the faculty of Lekarz / doctorLekarz dentysta / dentist
Adres e-mail (w domenie umed) / e-mail address (with @umed domain)
Adres e-mail (prywatny) / e-mail address (private)
Oświadczam, że spełniam następujące kryteria kwalifikujące do odbycia stażu / I hereby declare that I fullfill all the criteria necessary to undergo the internship:
zakończyłem studia w Uniwersytecie Medycznym w Łodzi na kierunku lekarskim albo lekarsko-dentystycznym, w języku innym niż język polski / I graduated from the Medical University of Lodz at the faculty of medical doctor or dentistry, in a language other than Polish
uzyskałem tytuł zawodowy lekarza lub lekarza dentysty i rozpocznę staż nie później niż w terminie 2 lat od dnia uzyskania ww. tytułu zawodowego / I received the title of a doctor or a dentist and I will begin the internship no later than within two years from receiving the above mentioned professional title;
Uzyskałem tytuł zawodowy lekarza lub lekarza dentysty w roku / I received the title of a doctor or a dentist in (year):
do dnia zawarcia niniejszej umowy nie odbyłem stażu podyplomowego / I have not as yet completed the post-graduate internship
Deklaruję udział w stażach cząstkowych w ramach szkolenia praktycznego po studiach anglojęzycznych (Practical training after medical studies in English) realizowanego na podstawie Zarządzenia nr 29/2023 z dnia 17 lutego 2023 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi / I declare undertaking partial internships as part of the practical training after medical studies in English realised on the basis of the order of the Rector of the Medical University No 29/2023 of 17th February, 2023
Zobowiązuję się do spełnienie warunków objętych umową a w szczególności do / I hereby commit myself to fulfil the requirements stipulated in the Agreement, the following in particular: - wniesienia jednorazowej opłaty w wysokości 30.000,00 zł (słownie: trzydzieści tysięcy złotych) w terminie 21 dni od dnia zawarcia umowy / making a one-off payment in the amount of 30.000PLN (in words: thirty thousand Polish zlotys) within 21 days of signing the Agreement - wykonania badań i dostarczenia zaświadczenia lekarskiego, wystawionego przez lekarza uprawnionego do przeprowadzania badań profilaktycznych / perform tests and provide a medical certificate issued by a doctor authorized to conduct preventive examinations - posiadania i okazania ważnego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej (OC) i następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW), rozszerzonego o świadczenia dodatkowe z tytułu ekspozycji zawodowej związanej z potencjalnym kontaktem z czynnikami biologicznymi, obejmującego okres odbywania stażu / obtaining and presenting a valid liability insurance (OC) and personal accident insurance (NNW), extended by additional benefits for occupational exposure related to potential contact with biological agents that covers the time period of the internship - przestrzegania zapisów umowy / complying with the stipulations of the Agreement.
